La santé comme bien commun : l'expérience d'un territoire

Yves Kühne

Les grands défis actuels en matière de santé sont bien identifiés. Ils sont d’abord épidémiologiques, avec la progression des maladies chroniques, et démographiques avec le vieillissement de la population. Ils concernent aussi la santé mentale, les addictions et la précarité, mais aussi les enjeux écologiques. Face à eux, il est devenu évident que notre système atteint certaines limites. On observe des problématiques structurelles persistantes, issues de l’histoire dans laquelle ce système a été construit. Il reste très cloisonné, organisé autour de logiques institutionnelles, et il repose sur un modèle de financement centré sur le paiement à l’acte. Cela s’accompagne d’une forme de dilution des responsabilités, d’une dispersion des efforts. Les dispositifs se multiplient, sans réelle coordination. L’approche dominante aujourd’hui, on le sait, est orientée vers le soin plutôt que vers la santé : elle s’inscrit principalement dans une logique de réponse à la maladie ou, de plus en plus, de prévention ciblée, c’est-à-dire une prévention qui s’adresse à des groupes identifiés comme à risque ou à des personnes dont la maladie est à un stade précoce de développement. Mais cette approche reste largement réactive.

À l’inverse, l’approche populationnelle et territoriale propose un changement de paradigme, en partant non plus des maladies, mais de l’état de santé d’une population définie, sur un territoire donné. La question devient alors : comment maintenir et améliorer durablement la santé de cette population ? D’un système fragmenté, centré sur des acteurs individuels, on évolue vers une responsabilité collective, partagée entre les différents acteurs d’un territoire.

En effet. Dès les années 1970, un mouvement a commencé à questionner notre manière d’aborder la santé. Le fameux « rapport Lalonde », publié au Canada en 1974, a notamment marqué un tournant en démontrant que l’état de santé des populations dépendait largement de facteurs environnementaux, sociaux ou nutritionnels, et pas uniquement des soins médicaux. Cette vision a été renforcée avec la Charte d’Ottawa de l’OMS, qui appelait à promouvoir la santé, à mobiliser les communautés locales et à créer des environnements favorables. Mais, dans les faits, la mise en œuvre de ces principes est restée inégale, en particulier dans les systèmes occidentaux, historiquement organisés pour répondre à des maladies aiguës, selon des logiques séquencées et centrées sur le soin.

À l’inverse, dans certains contextes, notamment dans des pays dits en développement, cette approche existe depuis longtemps. Les dispositifs de proximité, comme les dispensaires, ont intégré très tôt une vision plus globale combinant soins, prévention et éducation à la santé, avec une responsabilité ancrée dans un territoire donné.

Des expériences récentes, notamment en Europe du Nord ou aux Pays-Bas, vont dans ce sens, en structurant des territoires responsables à la fois des soins et de la santé des populations. Ce n’est donc pas une idée nouvelle, mais sa mise en œuvre reste un défi majeur dans nos systèmes de santé.

En théorie, agir sur – ou disons pour – la santé d’une population suppose de travailler sur les déterminants de santé, qui sont à la fois sociaux, environnementaux et économiques. Cela implique forcément une approche intersectorielle, particulièrement complexe à implémenter en Suisse, où l’attribution des responsabilités en matière de prise en charge est fragmentée. Le social a son périmètre, l’hôpital le sien, et la psychiatrie encore un autre, pour ne citer que ces exemples.

À cela s’ajoute évidemment un problème de moyens. À peine 2% des dépenses de santé sont consacrées à la prévention et à la promotion de la santé ! Dans ces conditions, il est difficile d’agir de manière ambitieuse et durable.

Effectivement. La promotion de la santé se joue en grande partie à une échelle de proximité à laquelle le découpage cantonal n’est pas adapté. Jusqu’à récemment, les communes n’avaient pratiquement aucun levier dans ce domaine. Cette situation commence à évoluer et l’intégration des communes dans les stratégies de santé constitue l’un des enjeux majeurs de l’approche territoriale que nous défendons.

L’objectif n’est pas de transformer le système de soins, qui reste globalement performant, mais plutôt de renforcer ce qui se passe en amont des soins, et de mieux coordonner ce qui existe déjà très localement.

Oui, mais on reste encore très loin d’une véritable responsabilité populationnelle.

Dans le canton de Vaud, par exemple, les réseaux de soins ont une base légale. Leur mission est de coordonner des acteurs et de mettre en œuvre certaines prestations. Mais ils ne sont pas responsables de la santé d’une population.

On voit aussi émerger d’autres modèles, plus intégrés en apparence. Certains réseaux regroupent des cabinets médicaux, des EMS et d’autres prestataires pour structurer des parcours de soins, éviter des hospitalisations ou mieux organiser les sorties. C’est utile, mais cela reste une logique de trajectoire de soins, souvent centrée sur des pathologies spécifiques où on empile des prestations. La prévention et la promotion de la santé y sont très marginales.

Là où le Réseau Santé Nord Broye couvre environ 170 000 habitants avec, de facto, un enjeu surtout centré sur la coordination des prestations, nous menons aujourd’hui cette expérience sur un territoire restreint, de six communes, soit environ 3500 habitants. Cette différence d’échelle change tout.

Par ailleurs, notre objectif n’est plus seulement de coordonner des soins, mais bel et bien de construire une véritable responsabilité partagée autour de la santé et du bien-être d’une population. Cela inclut bien sûr les prestations de soins, mais aussi la prévention, la promotion de la santé et la construction collective d’un environnement salutogène.

Mais, surtout, la véritable nouveauté de notre approche tient au mode d’organisation : il s’agit de passer d’un système piloté par des institutions à un système dit de gouvernance partagée, qui engage chaque partie – y compris la population – et où les décisions sont prises en commun. Pour cela, il convient de réunir tous les acteurs du territoire autour de la table. À petite échelle, il est relativement simple de mobiliser les acteurs de soins. Là où les choses deviennent vraiment plus exigeantes, c’est dans l’intégration des communes et de la population elle-même.

Oui. Il s’agit, en quelque sorte, de faire de notre région un laboratoire. In fine, si nous y parvenons, nous serons en mesure d’illustrer qu’en réunissant acteurs de soins, communes et population autour d’une gouvernance partagée, il est possible de construire des réponses beaucoup plus pertinentes aux besoins réels. Nous souhaiterions montrer, retour d’expérience à l’appui, que les communes ont un avantage à tirer de ce type de modèle, mais aussi les assurances et la communauté, en termes de coûts notamment.

L’une des premières étapes sera de cartographier les ressources existantes sur le territoire. Bien sûr, cela inclut les acteurs de soins, mais aussi tout le tissu local qui contribue à faire du territoire un environnement favorable à la santé : initiatives citoyennes, proches aidants, activités sportives, jardins communautaires, tables d’hôtes… Il y a déjà beaucoup de choses qui se font, souvent de manière informelle.

En parallèle, nous allons interroger la population sur ses besoins réels. Là encore, non pas en matière de santé au sens médical, mais à propos de ce qui fait qu’on se sent bien dans son environnement.

C’est évidemment l’une de nos intentions. Bien sûr, nous sommes dans un territoire rural, où certaines situations de précarité sont sans doute plus visibles que dans des contextes urbains. Mais cela ne suffit pas. En tant que soignants – mais cela concerne aussi les acteurs sociaux –, nous adoptons trop souvent une posture passive : on attend que les personnes viennent à nous, alors qu’une partie d’entre elles ne viennent pas, pour des raisons économiques, de méconnaissance ou d’incompréhension du système, voire pour éviter la stigmatisation.

L’enjeu est donc double. D’une part, il faut garantir un accès aux soins pour toutes et tous, en allant davantage vers les populations quand c’est nécessaire. D’autre part, il faut agir en amont sur les déterminants sociaux de la santé, en assurant un accès équitable à un environnement sain, à des pratiques favorables à la santé et, si nécessaire, à des aides adaptées. Agir ainsi demande une cartographie très précise des besoins et des ressources existantes, pour identifier les « trous dans la raquette ». Cela suppose également que chaque acteur accepte de sortir de son périmètre habituel.

L’importance du choix des mots et du narratif autour du sens de notre intention m’a particulièrement frappé. On parle davantage de bien-être, de qualité de vie ou d’environnement favorable plutôt que de soins, de maladie ou même de maintien en santé. Cela montre à quel point l’alignement initial et la compréhension partagée des concepts sont déterminants.

Une autre tension nous accompagne constamment : il y a à la fois l’impatience de montrer des résultats tangibles et, parallèlement, la nécessité de prendre le temps de l’appropriation collective.

Enfin, le lâcher-prise et l’acculturation ne sont pas toujours simples, parce que beaucoup d’entre nous ont été baignés dans d’autres logiques. Mais c’est justement ce qui rend cette démarche profondément stimulante et inspirante.

Nous avons conscience que les seuls indicateurs de santé ne suffiront pas. Un projet territorial se mesure aussi à son ancrage local, à la manière dont les acteurs le comprennent et se l’approprient et à sa capacité à faire émerger des actions concrètes.

La participation et l’adhésion de la population seront des marqueurs essentiels, tout comme l’engagement des municipalités. Même si le territoire reste modeste en taille, nous co-construisons le projet avec six communes qui partagent certaines caractéristiques, mais qui ont aussi leurs réalités propres. Réussir à fédérer un noyau de citoyens et citoyennes au sein de ces communes constituerait déjà un premier succès.

Nous souhaitons aussi évaluer les processus mis en œuvre, les changements produits, la dynamique communautaire induite et le niveau de satisfaction global.

Aujourd’hui, l’un des principaux freins au développement des approches territoriales, c’est le manque de moyens. Du fait de la fragmentation institutionnelle, les acteurs communautaires et les réseaux n’ont quasiment aucune capacité d’investissement ou d’incitation. À l’inverse, l’hôpital reste un acteur très puissant, avec des ressources matérielles et humaines et des leviers économiques bien supérieurs. C’est une asymétrie structurelle qui freine le développement d’alternatives.

L’un des enjeux de notre projet est donc, à terme, de convaincre les communes, mais aussi les assurances, du rôle qu’elles ont à jouer et de leur intérêt à s’engager en matière de santé.

Vous avez raison, il y a une forme de momentum. Mais il faudrait en plus une décision politique qui puisse articuler, structurer et pérenniser ces initiatives. Sinon, on restera dans une multiplication de micro-projets fragmentés, sans impact systémique.

Le problème est aussi que les concepts de « soins intégrés » ou de « coordination » sont fréquemment vidés de leur sens. Les projets visent avant tout l’efficience ou les économies d’échelle. Et le « pilotage » est en réalité capté par une seule institution. Lorsque c’est le cas, cette institution défend mécaniquement ses propres intérêts ! La seule voie crédible, je crois – et je le répète –, c’est une gouvernance partagée, impliquant la population et reposant sur une responsabilité collective.

Mais il faut aussi être lucide sur les rapports de force. L’hôpital reste un acteur dominant, avec des moyens et une capacité d’action que la communauté n’a pas. Sans lui, on ne peut pas construire des projets de santé. Et, sans cadre clair, il reprend forcément la main, y compris en développant ses propres réseaux.

Mais je reste malgré tout optimiste. Il y a des initiatives, des acteurs engagés et une vraie envie de faire évoluer les choses. Je suis persuadé que l’approche territoriale et collective, telle que nous la défendons, peut permettre de réduire les inégalités et d’éviter que certains ne passent entre les mailles du filet. C’est là que se joue l’avenir : dans notre capacité collective à faire de la santé un véritable bien commun et à ne laisser personne au bord du chemin.

Isabelle Hottinger

Je suis installée dans ce cabinet depuis vingt ans. Au départ, nous étions deux, avec mon mari, puis la structure s’est progressivement développée : aujourd’hui, nous sommes plusieurs médecins généralistes, ainsi qu’une psychiatre. Pendant longtemps, notre activité est restée centrée sur le soin. Il y a quelques années, j’ai cependant ressenti une forme de fatigue : une impression de tourner en rond, sans réussir à accompagner mes patients vers des changements durables pour leur santé.

Déjà sensible aux enjeux écologiques, j’ai commencé à réfléchir à une autre manière de pratiquer, plus préventive et plus ancrée dans ce lieu où nous vivons. L’idée s’est vite imposée de travailler à l’échelle du village, avec la communauté, plutôt qu’avec des logiques plus globales et abstraites. Sans pouvoir changer le monde, il était au moins possible d’agir à cette échelle !

Ce que j’ai très vite constaté, c’est que la parole du médecin est écoutée, et que cela peut être un levier puissant. En particulier pour faire passer le message que la santé ne se joue pas uniquement au cabinet, ni uniquement dans la maladie. Mais ce message, il faut aussi et surtout l’incarner. Il s’agit de rappeler que cela concerne tout le monde, y compris nous, les soignants ! D’où l’intérêt, par exemple, d’aller marcher avec les gens.

Quand j’ai présenté le projet aux représentants des communes, ils ont été surpris que je ne parle pas d’abord de diabète ou de pathologies, mais des personnes en bonne santé et de la manière de le rester. Ma parole de médecin apportait aussi une certaine légitimité au projet. En même temps, il y a un équilibre à trouver : le médecin peut lancer une dynamique, mais il ne doit pas la monopoliser. L’enjeu, c’est d’utiliser la crédibilité du médecin – issue notamment d’une conception un peu paternaliste de notre rôle – pour enclencher le mouvement, puis de passer le relais à la population.

Bien sûr, on aura toujours besoin de médecins pour soigner, traiter une hypertension ou un diabète. Mais intégrer une dimension préventive dans la consultation, ça redonne du sens au métier ; c’est beaucoup plus stimulant, en tout cas pour moi ! Évidemment, cela pose la question du temps. On ne peut pas tout faire tout seul. C’est là que l’interprofessionnalité devient essentielle. Il s’agit de répartir les compétences. Tous les médecins n’ont d’ailleurs pas envie de faire de la prévention ou de l’entretien motivationnel, et ce n’est pas un problème en soi. Certains pourraient néanmoins s’y engager, pendant que d’autres se consacrent au soin. L’essentiel est de sortir d’une vision unique du métier.

Anoucha Galeazzi

Depuis le décès de mon père, il y a une quinzaine d’années, je suis proche aidante de ma mère. J’ai alors pu expérimenter qu’en Suisse, malgré un système de santé performant, le rôle des proches est invisibilisé, ou pas suffisamment pris au sérieux. À l’hôpital notamment, on est souvent écartés, pas ou peu écoutés. Pourtant, nous détenons souvent des informations essentielles que les soignants n’ont pas, et nous jouons un rôle clé au quotidien.

Ce qui m’importe particulièrement, c’est de faire reconnaître ces ressources invisibilisées. Valoriser ce que les gens mettent en place pour vivre avec la maladie, le vieillissement ou la précarité, chacun à leur échelle. Le système formel ne peut pas tout faire. Il a donc tout à gagner à mieux connaître ces ressources-là, et à penser son fonctionnement en complémentarité avec elles. Mais, pour cela, il faut aussi les prendre au sérieux !

L’enjeu, à terme, est de créer des ponts entre le système formel et les arrangements dits informels. Mieux collaborer, peut-être aussi soutenir certaines initiatives par des financements, des aménagements ou la mise à disposition de certaines ressources, mais sans forcément chercher à tout institutionnaliser. C’est tout simplement une autre manière de penser la santé, plus ancrée dans la réalité des gens et en faisant confiance en leurs capacités d’agir.

Pour moi, la justice sociale, c’est d’abord reconnaître pleinement le rôle de toutes les parties prenantes, y compris celles que l’on qualifie aujourd’hui d’« informelles », comme les proches aidants ou la population. L’enjeu, c’est d’aller vers un système où chacun a une place à part entière, reconnue, visibilisée et valorisée, et pas seulement un rôle périphérique.

Aujourd’hui, notre système est très performant pour traiter la maladie,mais il a, en quelque sorte, dépossédé les patients de leur propre santé. Si on demande à quelqu’un quels sont ses objectifs thérapeutiques, il répond souvent : « Demandez à mon médecin. » Alors que cela devrait idéalement partir de lui, de ses priorités, de sa vie. En d’autres termes, il s’agit de rééquilibrer la relation. Les professionnels apportent leur expertise, bien sûr, mais ils sont là pour accompagner des choix, pas pour les définir seuls. Cela suppose aussi de partager les connaissances, qu’elles soient académiques ou empiriques. Je sais des choses sur ma mère que son médecin ne sait pas, et inversement ; et les soignants qui ne la rencontrent qu’à l’hôpital ne peuvent pas tout voir et savoir sur un laps de temps si court. Il faut prêter attention à ce que chacun peut apporter.

C’est là que se joue, à mon sens, une forme de justice sociale : dans cette capacité à redonner du pouvoir d’agir aux personnes, et à reconnaître que la santé se construit collectivement.